行本 百合子（ゆきもと　ゆりこ）〔編著〕 ◆淀川キリスト教病院 病院機能評価事務局/事務担当責任者◆ 1948年生まれ。73年より淀川キリスト教病院に勤務。薬剤部、医事課、用度施設課などを経て2001年から現在までクオリティ管理室長を務めている。2003年6月からは、同院の病院機能評価事務局の事務担当責任者として準備作業にあたり、2004年2月の認定に力を尽くした。著書に「診療報酬マイナス改定時代の病院事務部門リーダー業務ハンドブック」「新しい評価体系［Ver.5.0］による病院機能評価受審準備・対策便覧」（小社刊）などがある。

書店ではお求めになれません ●発刊：2005 年7 月14 日 ●A4判・426 頁・特製バインダー装丁 ●定価63,000 円（税込）のところ サービス特価58,800円 （税込、送料サービス） ご注文数 冊

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本書の特長と使い方

	1	受審に向け、どのような文書・帳票類を用意したらよいのか、“ひな形”を用意しました
		小社では病院機能評価に関する出版物を発行してきましたが、編集部には「受審する予定で準備しているが、どのような文書・帳票を用意したらよいのか、また審査を経て、認定を受けるにはどの程度の水準のものだったらよいのか」という問合わせがたくさん寄せられました。そうした声に応えて出版したのが本書です。参考になる“ひな形”があれば実に心強いものです。安心です。この1冊で機能評価ご担当者様の不安の一部が見事に解消されるはずです。

	2	作成に頭を悩ます150種類の文書・様式モデルを一挙掲載しています
		編著者の行本百合子氏は、2004年2月に認定（Ver.4.0）を受けた淀川キリスト教病院の「病院機能評価事務局」の事務担当責任者を務めました。その編著者が、作成するのに頭を悩ます文書・帳票類150のモデルを評価項目別［Ver.5.0］にまとめています。各文書・様式モデルは「作成・記入の留意点」付き。当院はすでに受審→認定の道を歩んできていますから、全編にわたって説得力にあふれた内容になっています。

	3	記入例付きもあります。すべての文書・様式モデルはCD-ROMに収録
		本書に収録している文書・様式モデルは、皆様が大体イメージできる就業規則や組織図、業務分担表などは割愛し、どのような形式にしたらよいのか思案をめぐらす文書・様式類をピックアップしました。中には記入例付きもあります。またこれら文書・様式モデルはすべてCD-ROMに収録しましたので、自院用にアレンジして使うこともできます。

	4	今後、Ver.5.0で受審を予定している病院になくてはならない必備資料
		これからVer.5.0で受審を予定している病院では、評価項目ごとに文書・帳票類の整備はすすんでいますでしょうか。Ver.5.0でなくても、将来、受審を計画している病院では、今から文書・帳票の整備を急がなければなりません。そのためにもぜひ本書をご活用ください。

● 編著者からのメッセージ ● 本書の「文書・様式」モデルは、淀川キリスト教病院が受審に際して作成・準備したものがベースになっており、訪問審査の折、サーベイヤーの方からいろいろ質問されたことなどを踏まえ、本書の出版のために改善したものです。当院では訪問審査初日の書類審査の時、また面接審査の時これらを使いました＊。ぜひ、参考にして下さい。 （＊本書では、主要な文書・帳票類のみ掲載しております。全部ではありませんのでご了承下さい。）

本書の内容紹介

第一領域	「病院組織の運営と地域における役割」で求められる主要文書・様式

1.2.2.3 対　応	1	中長期方針作成・決定のためのアンケート用紙
1.2.2.3 対　応	2	中長期方針作成・決定のためのアンケート集計用紙
1.4.1.4 対　応	3	部・課業務内容一覧表
1.4.1.4 対　応	4	院内各種委員会整理表（記入例付き）
1.4.1.4 対　応	5	内部コミュニケーション一覧表（記入例付き）
1.4.2.2 対　応	6	各科別診療計画・実績報告表
1.4.2.3 対　応	7	部門（部署）別活動計画
1.4.2.3 対　応	8	全体・部門別活動計画達成状況一覧表
1.5.1.2 対　応	9	記録文書管理表（記入例付き）
1.5.1.3 対　応	10	外部文書管理台帳
1.5.2.1 対　応	11	科別月次手術実績記録
1.5.2.1 対　応	12	入院・外来別各科手術月次件数報告
1.5.2.1 対　応	13	術式別手術件数管理表
1.5.2.1 対　応	14	科別診療行為別稼働額実績表
1.5.2.1 対　応	15	経営管理月報／速報
1.5.2.1 対　応	16	科別入退院患者数集計表
1.5.2.1 対　応	17	科別外来患者数集計表
1.5.2.1 対　応	18	病棟別入退院患者数集計表
1.5.2.1 対　応	19	入院患者数・病床利用率・平均在院日数／年度比較表
1.5.2.1 対　応	20	外来患者数年度比較表
1.5.2.1 対　応	21	科別外来患者数及び構成比率の年度推移
1.5.2.1 対　応	22	科別入院患者数及び構成比率の年度推移
1.5.2.2 対　応	23	国際疾病別大分類退院患者統計
1.5.2.2 対　応	24	国際疾病別大分類年齢別退院患者統計
1.5.2.3 対　応	25	死亡患者死因別統計
1.5.2.3 対　応	26	科別死亡患者死因別統計
1.6.1.1 対　応	27	認可（受理）されている施設基準一覧表（記入例付き）
1.7.1.2 対　応	28	教育訓練計画書
1.7.1.4 対　応	29	教育訓練実施記録
1.7.1.4 対　応	30	研修終了後アンケート用紙
1.7.1.4 対　応	31	部門・部署別教育訓練計画の実施状況一覧表
1.7.2.1 対　応	32	研修費予算執行状況部署別管理表
1.9.1.2 対　応	33	登録医名簿（記入例付き）
1.9.1.2 対　応	34	登録医情報
1.9.2.1 対　応	35	科別紹介状況報告書
1.9.2.1 対　応	36	地域別紹介状持参患者集計表
1.9.2.1 対　応	37	地域別・科別紹介状持参患者集計表
1.9.2.2 対　応	38	紹介医療機関別紹介患者数集計表
1.9.2.2 対　応	39	地域別紹介医療機関別紹介患者数集計表
1.9.2.2 対　応	40	紹介元別紹介患者分析表
1.9.2.2 対　応	41	紹介患者情報一覧表
1.9.3.1 対　応	42	地域医療機関からの検査依頼件数記録
1.9.3.3 対　応	43	開放病床利用率・共同診療実施状況記録
1.9.4.2 対　応	44	紹介先医療機関別逆紹介患者数記録
1.9.4.2 対　応	45	紹介先医療機関別逆紹介患者数月間推移表
1.9.4.2 対　応	46	科別逆紹介件数集計表
1.10.1.1 対　応	47	市民公開講座開催記録
1.10.1.1 対　応	48	市民公開講座アンケート用紙
1.10.1.2 対　応	49	ボランティア登録者名簿台帳
1.10.1.2 対　応	50	ボランティア活動時間年度別記録
1.10.1.2 対　応	51	ボランティア活動内容報告書

第二領域	「患者の権利と安全確保の体制」で求められる主要文書・様式

2.4.2.1 対　応	52	ヒヤリハット・医療トラブル・そのレベル・職種別報告書
2.4.2.1 対　応	53	管理トラブル報告書（記入例付き）
2.4.2.1 対　応	54	部署別ヒヤリハット・医療トラブル・レベル別件数及び年度比較表
2.4.2.1 対　応	55	レベル3以上のヒヤリハット・医療トラブル集計表（職種別・内容別）
2.4.2.3 対　応	56	職種別ヒヤリハット・医療トラブル改善状況報告書
2.4.2.3 対　応	57	内容別ヒヤリハット・医療トラブル改善状況報告書
2.4.2.3 対　応	58	管理トラブル改善状況集計表
2.6.4.3 対　応	59	HBワクチン実施状況記録
2.6.4.3 対　応	60	各種ワクチン、予防接種実施状況記録

第三領域	「療養環境と患者サービス」で求められる主要文書・様式

3.1.1.1 対　応	61	通訳可能言語一覧表
3.1.4.1 対　応	62	外来待ち時間調査表
3.1.4.1 対　応	63	外来待ち時間比較表
3.1.4.1 対　応	64	科別待ち時間調査のまとめ方フォーム
3.1.4.1 対　応	65	患者相談スケジュール表
3.3.1.2 対　応	66	業務管理フロー図（アンケート実施／入院・外来）
3.3.1.2 対　応	67	皆さまの声処置報告書
3.3.1.3 対　応	68	アンケート例「皆さまのご意見をお聞かせください」
3.3.1.4 対　応	69	アンケート例「入院された皆さまのご意見をお聞かせください」
3.3.2.2 対　応	70	アンケート集計・まとめの例
3.6.1.1 3.6.1.2 対　応	71	療養環境担当業務内容一覧表（記入例付き）
3.6.1.2 対　応	72	共用トイレ点検表
3.6.1.3 対　応	73	院内巡視記録用紙
3.6.2.1 対　応	74	院内清掃回数チェック表
3.6.2.1 対　応	75	院内清掃場所チェック表
3.7.1.1 対　応	76	院内照度基準及び実地調査表（記入例付き）
3.7.1.5 対　応	77	イベント開催記録（記入例付き）
3.7.2.3 対　応	78	空調運転時間表

第四領域	「医療提供の組織と運営」で求められる主要文書・様式

4.1.2.3 対　応	79	医務部責任者一覧表
4.12.2.2 対　応	80	救急隊別緊急搬送患者数集計表
4.12.2.2 対　応	81	科別救急室受入状況記録
4.12.2.2 対　応	82	科別入院患者受入状況記録
4.12.2.2 対　応	83	救急搬送患者受入不能記録
4.15.1.2 対　応	84	図書・雑誌購入一覧表
4.15.1.2 対　応	85	部署別図書購入集計表
4.15.1.2 対　応	86	図書購入記録（記入例付き）
4.15.1.2 対　応	87	和雑誌目録
4.15.1.2 対　応	88	洋雑誌目録
4.15.1.2 対　応	89	部署別図書費予算執行状況記録
4.15.1.2 対　応	90	図書整備登録状況報告書（記入例付き）
4.15.2.1 対　応	91	図書室利用者統計
4.15.2.2 対　応	92	図書管理台帳
4.15.2.2 対　応	93	図書室利用規程

第六領域	「病院運営管理の合理性」で求められる主要文書・様式

6.1.4.2 対　応	94	定期健康診断受診状況一覧表（記入例付き）
6.1.5.1 対　応	95	文化レクリエーション一覧表（記入例付き）
6.1.5.1 対　応	96	福利厚生内容一覧表（記入例付き）
6.2.3.1 対　応	97	資金繰り表
6.2.3.2 対　応	98	放射線治療機器使用状況及び放射線治療収益動向確認表
6.2.3.2 対　応	99	設備（更新・新規）投資費用対効果計算書（記入例付き）
6.2.4.1 対　応	100	診療報酬改定による経営への影響算出根拠（主たるもの）―外来の場合―
6.2.4.1 対　応	101	診療報酬改定による経営への影響算出根拠―入院の場合―
6.2.4.1 対　応	102	診療報酬改定による経営への影響調査報告
6.2.4.1 対　応	103	科別原価計算書
6.2.4.4 対　応	104	未収金管理台帳（入院・外来）
6.2.5.6 対　応	105	返戻整理簿（基金・当月入金分）
6.2.5.6 対　応	106	査定状況記録
6.2.5.6 対　応	107	減点状況報告書（基金）
6.2.6.3 対　応	108	病棟別空床状況確認表（記入例付き）
6.2.6.4 対　応	109	入院予約患者一覧表
6.3.1.1 対　応	110	委託業者の設備運転管理者資格一覧表（記入例付き）
6.3.1.2 対　応	111	年間点検作業計画表（記入例付き）
6.3.1.2 対　応	112	機械設備／更新改修計画表
6.3.1.2 対　応	113	電気設備／更新改修計画表
6.3.1.2 対　応	114	設備機器保守点検契約記録
6.3.1.2 対　応	115	各種装置・設備点検記録
6.3.1.2 対　応	116	受変電設備点検表（1ヵ月点検）
6.3.1.2 対　応	117	受電日誌
6.3.1.2 対　応	118	非常照明用蓄電池設備点検表（3ヵ月点検）
6.3.1.2 対　応	119	ボイラー定期自主検査記録
6.3.1.2 対　応	120	第1種圧力容器点検記録
6.3.1.2 対　応	121	簡易専用水道自主点検表
6.3.1.2 対　応	122	階段扉点検表
6.3.1.2 対　応	123	トイレ点検表
6.3.1.2 対　応	124	共同トイレ点検表
6.3.1.2 対　応	125	防排煙設備点検表
6.3.1.3 対　応	126	施設・設備点検マニュアル（熱源・空調）
6.3.1.5 対　応	127	医療ガス設備点検表（3ヵ月点検）
6.3.1.5 対　応	128	医療ガス配管設備点検表（3ヵ月点検）
6.3.2.1 対　応	129	設備機器管理責任者及び手順書一覧表（記入例付き）
6.3.2.1 対　応	130	医療機器台帳
6.3.2.1 対　応	131	医療機器の管理手順書（記入例付き）
6.3.2.2 対　応	132	病棟別医療機器点検計画一覧表（記入例付き）
6.3.2.2 対　応	133	機器点検実施記録
6.3.2.2 対　応	134	医療機器保守点検契約記録（記入例付き）
6.3.3.3 対　応	135	調理室衛生管理チェックリスト記録表
6.3.4.2 対　応	136	感染性・非感染性廃棄物処理一覧表
6.4.1.3 対　応	137	物品使用状況調査表（記入例付き）
6.4.2.1 対　応	138	医療材料定数管理表（実地棚卸表）（記入例付き）
6.4.2.1 対　応	139	造影剤在庫確認表
6.4.2.2 対　応	140	医療材料定数管理表（記入例付き）
6.4.2.2 対　応	141	部署別物品払出実績表（記入例付き）
6.4.3.1 対　応	142	購買先評価表（薬品・材料・食材）
6.4.3.1 対　応	143	委託業者評価表（修理・外注）
6.4.3.1 対　応	144	購買先評価推移一覧表
6.4.3.2 対　応	145	検査調書（例1、例2）
6.5.2.1 対　応	146	委託・購買管理担当者一覧表（記入例付き）
6.6.1.4 対　応	147	非常用発電機設備点検表（3ヵ月点検）
6.6.1.4 対　応	148	ポータブル発電機月例点検表
6.6.2.4 対　応	149	救急カート薬品明細書
6.6.2.4 対　応	150	備蓄（非常食）明細書

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